Digital Clubbing…in COPD?

ผู้ป่วยชายอายุ 74 ปี ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคปอดอุดกั้น (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) มานาน 10 ปี และมีประวัติสูบบุหรี่วันละ 15-20 มวนต่อวันมานาน 40 ปี (คำนวณได้ประมาณ 30-40 pack-years) ปัจจุบันลดลงแล้วแต่ยังสูบวันละ 2-3 มวน วันนี้มารับการตรวจติดตามการรักษาเหมือนทุก ๆ ครั้งที่ผ่านมา แต่วันนี้ผู้ป่วยมีอาการใหม่ปรากฏขึ้นมาด้วย นั่นคือ อาการเจ็บที่บริเวณสะบักด้านขวา

ปัญหาเรื่องนี้เรื้อรังมานานประมาณเดือนเศษแล้ว ไปรับการตรวจจากคลินิกต่าง ๆ หลายแห่งรวมถึงร้านนวดแผนไทยต่าง ๆ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกล้ามเนื้ออักเสบ กระดูกคอทับเส้น สะบักจม ฯลฯ ได้ยาลดปวด ยาลดอาการอักเสบ และยาคลายกล้ามเนื้อรวมถึงยานวดมาใช้หลายครั้งแต่ก็ยังไม่ดีขึ้น วันนี้มาตรวจปอด เลยถือโอกาสตรวจเพิ่มเสียหน่อย

สอบถามอาการอาการเพิ่ม ดูเหมือนผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บหน้าอกลึก ๆ ทางด้านขวาและทะลุไปที่สะบัก ซึ่งอาจจะแสดงถึงโรคบางอย่างที่อยู่ภายในทรวงอกทางด้านขวาได้เหมือนกัน แต่เพราะภายในทรวงอกนั้นไม่ได้มีเส้นประสาทรับความรู้ที่จำเพาะอยู่ในบริเวณนั้น อาการปวดที่มีอาจจะไม่ได้เป็นโรคจากในทรวงอกก็ได้

แต่ลักษณะที่เห็นจากผู้ป่วยที่น่าสนใจ กลับเป็นลักษณะของนิ้วที่ดูโป่งปุ้มออกมาคล้ายกระบอง ที่เรารู้จักกันในชื่อ digital clubbing นี่เอง

โดยทั่วไปแล้วภาวะนิ้วปุ้มหรือนิ้วกระบองนั้นสามารถพบได้จากหลายสาเหตุ เช่น โรคของปอด โรคหัวใจที่ทำให้เขียวมาแต่กำเนิด โรคตับ โรคลำไส้ หรือโรคไธรอยด์ เป็นต้น (อ่านดูรายละเอียดได้ในเรื่อง Physical signs: ภาวะนิ้วปุ้มหรือนิ้วกระบอง (digital clubbing) ได้ครับ) แต่ทว่าโรค COPD นั้น ไม่ได้ เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะนิ้วปุ้ม และแต่เดิมผู้ป่วยเองก็ไม่เคยมีลักษณะของนิ้วเป็นแบบนี้มาก่อน เพิ่งจะสังเกตเห็นเข้าก็ตอนหมอทักนี่เอง ถ้าอย่างนั้น ภาวะนิ้วปุ้มรายนี้เป็นจากสาเหตุอะไร

เมื่อวิเคราะห์กันถึงสาเหตุที่อาจทำให้เกิดภาวะนิ้วปุ้ม จะพบว่าสาเหตุหนึ่งที่เป็นไปได้ คือโรคมะเร็ง ทั้งชนิดที่เกิดขึ้นมาในปอดเอง และทั้งที่เกิดขึ้นในอวัยวะอื่นแล้วกระจายมาที่ปอด ซึ่งเมื่อมาผนวกกับประวัติของผู้ป่วยที่บ่นว่ามีอาการเจ็บหน้าอกและสะบักทางด้านขวา อีกทั้งมีประวัติการสูบบุหรี่อย่างโชกโชนมาเป็นเวลานาน (และปัจจุบันก็ยังสูบอยู่) จึงมีโอกาสได้มากว่า นิ้วที่ปุ้มขึ้นมานี้ อาจมีเหตุมาจากมะเร็ง!

เห็นแบบนี้แล้วจะช้าอยู่ใย รีบส่งตรวจเอกซเรย์ปอดให้กับผู้ป่วยโดยพลัน และเมื่อผลการตรวจกลับมาเราก็พบสิ่งที่อาจจะเป็นต้นตอของอาการทั้งหมดครับ

580008478_20180130_DX_1_1

ที่บริเวณปอดด้านขวาบน พบมีกลุ่มก้อนสีขาวอยู่ ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับพื้นที่เดียวกันทางด้านซ้ายก็พบว่าเป็นความผิดปกติอย่างแน่นอน และแน่นอนเมื่อพบความผิดปกติ สิ่งที่ต้องถามหาก่อนเสมอก่อนจะบอกว่าสิ่งที่เห็นนี้อธิบายอาการป่วยของผู้ป่วยได้ ก็คือ ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เคยทำเอาไว้ก่อนหน้านี้ (ถ้ามี) เพื่อเอามาเทียบดูว่า เมื่อก่อนตอนผู้ป่วยยังไม่มีอาการ มีจุดผิดปกติที่ว่านี้อยู่ในปอดอยู่ก่อนแล้วหรือไม่ ก็ได้นำภาพถ่ายเดิมที่เคยทำไว้เมื่อประมาณ 1 ปีก่อนมาเทียบดูครับ

580008478_20150316_DX_4004_1.jpg

จะเห็นได้ว่าเมื่อ 1 ปีก่อน ผู้ป่วยยังไม่เคยมีจุดผิดปกติที่ว่านี้อยู่ในปอดเลย จะมีความเป็นไปได้มากแล้วว่าอาการเจ็บหน้าอกและสะบัก รวมถึงลักษณะนิ้วที่เปลี่ยนแปลงไปนี้จะมีสาเหตุจากที่นี่ ผู้ป่วยจึงได้รับการตรวจเพิ่มเติมต่อไปคือการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของทรวงอก และการส่งตรวจส่องกล้องหลอดลมเพื่อเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อจากบริเวณปอดที่ผิดปกติ

และผลก็พบว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งปอดจริง ๆ เสียด้วย

บทเรียนจากผู้ป่วยรายนี้ มีดังนี้ครับ

  1. ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง อาการชี้นำเล็ก ๆ น้อย ๆ อาจเป็นสัญญาณอันตรายของโรคบางอย่างที่อยู่ในร่างกายผู้ป่วย ควรพยายามค้นหาเหตุที่จะเป็นอันตรายหรือน่าเป็นห่วงให้แน่ใจเสียก่อน แล้วจึงให้การรักษาโรคพื้น ๆ ที่ส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการต่อไป
  2. ผู้ป่วย COPD ไม่ใช่ผู้ป่วยที่เราจะพบว่ามีภาวะนิ้วปุ้มหรือนิ้วกระบองเกิดขึ้น โดยเฉพาะถ้ามาเกิดในภายหลัง จะต้องมองหาความผิดปกติอื่นของปอดด้วย ห้ามโทษว่าเป็นจาก COPD นะครับ

 

About Santi Silairatana 39 Articles
หมอที่ชอบงานเขียน วรรณกรรม การอ่าน และภาษา ไม่น้อยไปกว่าความรักในงานด้านการแพทย์ ผสมกันออกมาเป็นการรวบรวมสิ่งที่ได้เห็น ได้อ่าน หรือได้เรียนรู้ มาเล่าสู่กันฟัง

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*