แนวทางการจัดการรักษาโรคอ้วน (Obesity Management)

กลุ่มโรคเรื้อรังที่ไม่ติดต่อ (chronic non-communicable disease) เช่นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ และโรคไตเสื่อมเรื้อรังที่เป็นสาเหตุที่สำคัญของความเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของประชากรทั่วโลก หลายโรคในกลุ่มนี้มีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องโดยตรงกับโรคอ้วน (obesity) ดังนั้นการดูแลรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องอาศัยการจัดการเกี่ยวกับโรคอ้วนอย่างถูกต้องด้วย การมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการจัดการโรคอ้วนอย่างถูกต้องและเหมาะสมจะเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อที่จะสามารถช่วยลดการเกิดโรคและโรคแทรกซ้อนจากโรคเหล่านี้ได้

ในปัจจุบันได้มีการให้คำจำกัดความของโรคอ้วนไว้ว่าเป็นภาวะที่มีน้ำหนักตัวมากกว่าปกติโดยมีค่าดัชนีมวลกาย (body mass index) ซึ่งคำนวณจากน้ำหนักตัวหน่วยเป็นกิโลกรัมหารด้วยค่ายกกำลังสองของส่วนสูงในหน่วยเมตรแล้วมีค่ามากกว่า 30 kg/m2 ส่วนในผู้ที่มีค่า BMI ≥25 kg/m2 นั้นจะถือว่าเป็นผู้มีน้ำหนักตัวมากเกิน (overweight) ซึ่งหากมีโรคร่วมอื่น ๆ ของโรคอ้วนควรได้รับการดูแลรักษาเช่นเดียวกันกับผู้ป่วยโรคอ้วน

กลไกการเกิดโรคอ้วน

  1. ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ความสามารถในการผลิตอาหารทั้งจากภาคเกษตรกรรมและอุตสาหกรรมที่ดีขึ้นเรื่อย ๆ ทำให้มีแนวโน้มที่จะมีการบริโภคอาหารที่มากขึ้นและได้รับพลังงานจากอาหารที่มากเกินความต้องการ รวมถึงการที่มนุษย์มีอายุขัยเฉลี่ยที่เพิ่มมากขึ้นถึง 30 ปีในช่วงศตวรรษที่ผ่านมาจากการมีความรู้ทางการแพทย์ที่ก้าวหน้ามากขึ้น เมื่ออายุมากขึ้นการใช้พลังงานร่างกายในการทำกิจกรรมต่าง ๆ มักจะลดลง และสภาพสังคมที่มีการทำกิจกรรมต่าง ๆ นอกบ้านรวมถึงการออกกำลังกายที่น้อยก็จะยิ่งทำให้พลังงานจากอาหารที่ได้รับเข้าสู่ร่างกายมากกว่าการใช้พลังงานในแต่ละวันเพิ่มขึ้น และเป็นสาเหตุของโรคอ้วนตามมา
  2. ปัจจัยด้านพันธุกรรม จากการศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่า ผู้ที่มีปัญหาโรคอ้วนนั้น มักจะมีคนในครอบครัวมีรูปร่างอ้วนด้วยเช่นกัน โดยพบได้มากถึง 40-70% ของผู้ป่วยโรคอ้วนทั้งหมด ในปัจจุบันมีการค้นพบพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วนชนิด monogenic forms แล้ว 11 ชนิด โดยเป็นพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการสร้างสาร leptin และ melanocortin-4 receptor ที่ลดลง สารเหล่านี้ตามปกติจะพบในสมองส่วน hypothalamus และทำหน้าที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมสมดุลของการใช้พลังงานของร่างกาย (energy homeostasis) โรคอ้วนที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน melanocortin-4 receptor เป็นสาเหตุของโรคอ้วนในเด็กที่พบบ่อยที่สุด โดยพบเป็นสาเหตุของโรคถึง 2-5% ของผู้ป่วยทั้งหมด ส่วนพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วนชนิด polygenic forms นั้นมีการค้นพบแล้วกว่า 300 ชนิด แต่ความสัมพันธ์ที่ชัดเจนของการเกิดโรคอ้วนของพันธุกรรมในกลุ่มหลังนี้ยังไม่ชัดเจนมากนักและไม่ได้พบในผู้ป่วยโรคอ้วนทุกราย
  3. ความผิดปกติของการควบคุมสมดุลการใช้พลังงานของร่างกาย การควบคุมสมดุลของการใช้พลังงานของร่างกายและพฤติกรรมการรับประทานอาหารนั้น ถูกควบคุมโดยเซลล์ประสาทที่อยู่ในบริเวณ arcuate nucleus ของสมองส่วน hypothalamus กลุ่มเซลล์ประสาทเหล่านี้จะกระตุ้นการใช้พลังงานหรือยับยั้งการใช้และเพิ่มการสะสมพลังงานเมื่อถูกกระตุ้นหรือยับยั้งด้วยฮอร์โมนในกลุ่ม neuropeptides ชนิดต่าง ๆ สาร neuropeptides รวมถึงสัญญาณควบคุมต่าง ๆ ดังกล่าวนี้ถูกสร้างขึ้นจากเนื้อเยื่อและอวัยวะส่วนต่าง ๆ ของร่างกายหลายส่วน ได้แก่เซลล์ไขมัน กระเพาะอาหาร ตับอ่อน และอวัยวะอื่น ๆ นอกจาก สมองส่วน hypothalamus แล้ว สมองส่วนอื่น ๆ ก็มีบทบาทในการควบคุมพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการใช้พลังงานทางอ้อมได้ด้วย โดยผ่านทางการจดจำความรู้สึก การรับรู้รสชาติและความพึงพอใจของการรับประทานอาหารแต่ละชนิดและกระตุ้นในมีการเพิ่มหรือลดการรับประทานอาหารตามมาได้

เมื่อมีการรับประทานอาหารลดลงและ/หรือมีการทำกิจกรรมต่าง ๆ เพิ่มมากขึ้นจะทำให้สมดุลการใช้พลังงานของร่างกายเป็นลบและเป็นสัญญาณกระตุ้นให้เกิดการกระบวนการของร่างกายที่จะชดเชยการหายไปของแหล่งพลังงานนั้นอยู่หลายกระบวนการเช่น การลดการใช้พลังงานในระยะพัก (resting energy expediture) ความรู้สึกอยากรับประทานอาหารมากขึ้น และการเปลี่ยนแปลงของระบบเผาผลาญพลังงานอื่น ๆ ซึ่งทำให้ผลของการควบคุมอาหารหรือการออกกำลังกายเพื่อลดน้ำหนักเพื่อทำให้สมดุลการใช้พลังงานของร่างกายเป็นลบนั้นค่อย ๆ ลดประสิทธิภาพลงเรื่อย ๆ ดังนั้นจึงทำให้ผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคอ้วนนั้นลดน้ำหนักได้ยากขึ้น และจำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนวิธีการควบคุมสมดุลพลังงานอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้ผลการควบคุมน้ำหนักมีประสิทธิภาพคงที่อยู่ตลอดเวลา

พยาธิสรีรวิทยาของโรคอ้วน

  1. ผลกระทบต่อโครงสร้างของร่างกาย การเกิดโรคอ้วนนั้นเป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นอย่างช้า ๆ จากการสะสมของพลังงานส่วนเกิดที่ได้รับเข้ามาเป็นเวลานาน อวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายเช่น กล้ามเนื้อ ตับ และเนื้อเยื่ออื่น ๆ จะมีการเพิ่มขนาดขึ้น และมีการสะสมของไขมันในรูปของไตรกลีเซอไรด์ (triglycerides) ในเซลล์ไขมันเพิ่มขึ้น เมื่อมีมวลของเนื้อเยื่อต่าง ๆ เพิ่มมากขึ้น ก็จะมีการใช้พลังงานเพิ่มมากขึ้น มีปริมาตรของเลือดเพิ่มขึ้นและมีการทำงานของหัวใจเพิ่มมากขึ้นตาม รวมถึงมีการเพิ่มขึ้นของการสร้างฮอร์โมน insulin จากตับอ่อนเพิ่มมากขึ้นด้วย โดยมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการเพิ่มขึ้นของค่า BMI
    โดยทั่วไปแล้วเมื่อปริมาณไขมันในร่างกายเพิ่มมากขึ้น จะเริ่มมีการสะสมในเซลล์ไขมันชนิด white adipocytes ในบริเวณชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (subcutaneous adipose tissue) เป็นหลัก (แตกต่างจากเซลล์ไขมันชนิดอื่นคือ brown และ beige adipocyte ซึ่งสะสมที่บริเวณ supraclavicular, paravertebral และ mediastinal area แต่เมื่อมีการสะสมไขมันเพิ่มมากขึ้นไปอีก ก็จะเริ่มมีการสะสมเข้าไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกายร่วมด้วยเช่นไขมันที่สะสมที่บริเวณอวัยวะภายในของร่างกาย (visceral adipose tissue) เช่น omental หรือ mesenteric และ perinephric fat เป็นต้น แม้ว่าไขมันที่สะสมในบริเวณอวัยวะภายในเหล่านี้จะมีปริมาณน้อยกว่าไขมันที่สะสมตามชั้นใต้ผิวหนัง แต่ไขมันเหล่านี้กลับมีบทบาทเกี่ยวข้องกับโรคต่าง ๆ ที่สัมพันธ์กับโรคอ้วนอย่างชัดเจนมากกว่า เช่นในกรณีของ perinephric fat ซึ่งมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการมีภาวะความดันโลหิตสูงในคนอ้วน ซึ่งคาดว่าอาจเป็นจากการกดเบียดหลอดเลือดในบริเวณรอบไต การมีโรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease) และ Barrett’s esophagus เนื่องจากมีแรงดันในช่องท้องที่เพิ่มมากขึ้น และเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งหลอดอาหาร หรือในกรณีของไขมันที่สะสมในเนื้อเยื่อรอบ ๆ คอ (pharyngeal soft tissues) ซึ่งทำให้ทางเดินหายใจแคบลงและเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea) ได้ เป็นต้น นอกจากนี้ปริมาณไขมันส่วนเกินที่มีน้ำหนักมากยังสามารถส่งผลกระทบกับโครงสร้างกระดูกและกล้ามเนื้อ เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคข้อเสื่อม (osteoarthritis) เป็นต้น
  1. ผลกระทบทางสรีรวิทยาและระบบเผาผลาญพลังงาน ตามปกติเซลล์ไขมันในร่างกายจะมีการสร้างสาร adipokines และฮอร์โมนชนิดต่าง ๆ ขึ้นมาเพื่อควบคุมการกระบวนการ remodeling และ apoptosis ของเนื้อเยื่อไขมัน เมื่อมีการสะสมของไขมันในโรคอ้วนเกิดขึ้น สาร adipokines เหล่านี้ก็จะเพิ่มมากขึ้นตาม และเนื่องจากสารนี้มีฤทธิ์กระตุ้นการอักเสบและเพิ่มจำนวนของเม็ดเลือดขาวชนิด macrophages จึงทำให้ภายในร่างกายของผู้ที่เป็นโรคอ้วนมีการอักเสบในระดับต่ำ ๆ เกิดขึ้นอยู่ตลอดเวลา สารกระตุ้นการอักเสบที่เกิดขึ้นนี้ยังมีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนอินซุลิน ทำให้เกิดภาวะดื้อต่อฮอร์โมนอินซุลิน (insulin resistance) เพิ่มขึ้นด้วย ซึ่งในระยะยาวทำให้เกิดเป็นโรคเบาหวานชนิดที่สองได้ สำหรับไขมันที่มีการสะสมอยู่ในอวัยวะภายในต่าง ๆ เช่นในตับ ก็มีกระบวนการอักเสบเกิดขึ้นด้วยเช่นกัน ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดโรคตับอักเสบจากภาวะไขมันพอกตับ (nonalcoholic steatotic hepatitis) และโรคตับแข็งในผู้ป่วยโรคอ้วน ส่วนไขมันที่มีการสะสมหรือกระจายในหลอดเลือด ก็จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคหลอดเลือดสมองได้
    เนื่องจากผู้ที่มีโรคอ้วนจะมีมวลกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่ออื่น ๆ เพิ่มมากขึ้น และมีอัตราการใช้พลังงานของร่างกายเพิ่มมากขึ้นดังกล่าวข้างต้น จึงทำให้หัวใจและระบบประสาทอัตโนวัติ (autonomic nervous system) ทำงานเพิ่มขึ้นตามไปด้วย ซึ่งการมีการมี cardiac output และ systemic vasoconstriction อย่างเรื้อรังเป็นเวลานานนี้ มีผลทำให้เกิดโรคความดันโลหิตสูง และโรคความดันโลหิตในเส้นเลือดปอดสูงขึ้น ส่งผลกระทบกับการทำงานของหัวใจและเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวตามมากได้ด้วย
  2. ผลกระทบทางด้านจิตใจ ผู้ป่วยโรคอ้วนจำนวนมากมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับรูปร่างและผลกระทบทางสุขภาพจากโรคอ้วนที่เกิดขึ้น ทำให้เกิดโรคทางอารมณ์และจิตประสาทเกิดขึ้นตามมาได้ นอกจากนี้ความผิดปกติของอารมณ์ที่เกิดขึ้นยังสามารถส่งผลเพิ่มพฤติกรรมการรับประทานอาหารให้มากขึ้นได้และยิ่งทำให้ปัญหาโรคอ้วนเพิ่มความรุนแรงมากขึ้นไปอีกด้วย

การตอบสนองของร่างกายต่อการมีน้ำหนักตัวลดลง

ตามปกติเมื่อสมดุลการใช้พลังงานของร่างกายเป็นลบด้วยสาเหตุใด ๆ เช่น การลดปริมาณอาหารที่รับประทาน การออกกำลังกาย จะมีผลทำให้น้ำหนักตัวลดลงได้ในระยะแรก แต่ในช่วงหลายเดือนต่อมามักจะมีน้ำหนักตัวกลับเพิ่มขึ้นจนสู่ระดับเดิม ซึ่งสาเหตุของการมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นในระยะหลังนี้อาจเกิดขึ้นได้จาก 2 สาเหตุคือ ความเคร่งครัดของการควบคุมอาการหรือการออกกำลังกายลดลง และการปรับตัวของร่างกายต่อการมีสมดุลการใช้พลังงานที่เปลี่ยนแปลงไป

ข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการมีน้ำหนักตัวที่ลดลงปานกลาง (5-10% ของน้ำหนักเริ่มต้น) มีส่วนช่วยทำให้ความเสี่ยงของการเกิดโรคต่าง ๆ จากโรคอ้วนนั้นลดลงได้อย่างชัดเจน โดยพบว่ามีการทำงานของ beta cell ของตับอ่อนที่ดีขึ้น มีความไวของเนื้อเยื่อตับและกล้ามเนื้อต่อฮอร์โมนอินซุลินดีขึ้น และมีค่าความดันโลหิต ระดับไขมัน triglycerides ที่ลดลงด้วย ซึ่งสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวาน การมีน้ำหนักตัวลดลง มีผลช่วยทำให้ความเสี่ยงของเกิดโรคเบาหวานในรูป relative risk reduction นั้นลดลงได้ถึง 58% ส่วนในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานอยู่แล้ว การมีน้ำหนักตัวลดลงสามารถทำให้ระดับ HbA1c ลดลงได้ด้วย นอกจากนี้ยังพบว่าหากน้ำหนักลดลงได้มากขึ้นอีก ก็ยิ่งเห็นผลดีนี้เพิ่มมากขึ้นตามด้วย เช่นในผู้ป่วยโรคอ้วนที่เป็นโรคเบาหวานร่วมด้วย การมีมีน้ำหนักตัวลดลงเฉลี่ย 16-32% จากเริ่มต้นด้วยการผ่าตัด bariatric surgery สามารถทำให้โรคเบาหวานชนิดที่ 2 กลับเป็นปกติได้ อย่างไรก็ตาม โรคหรือความผิดปกติบางอย่างที่พบร่วมกับโรคอ้วน อาจไม่ได้รับผลดีจากการลดน้ำหนักทุกกรณีเสมอไป ตัวอย่างเช่นในกรณีของ obstructive sleep apnea ซึ่งมักจะดีขึ้นเมื่อน้ำหนักตัวลดลงแต่มักจะไม่กลับเป็นปกติ หรือในกรณีของโรคหัวใจและหลอดเลือด ที่ความเสี่ยงของการเกิดโรคและภาวะแทรกซ้อนจากโรคจากข้อมูลการศึกษา the Look AHEAD study นั้นพบว่าไม่แตกต่างจากเดิมอย่างมีนัยสำคัญ

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคอ้วน

  1. การประเมินผู้ป่วย เนื่องจากค่าดัชนีมวลกายที่ใช้ในการวินิจฉัยโรคอ้วนนั้น ไม่ได้มีความจำเพาะมากนักและไม่สามารถแยกระหว่างผู้ที่มีมวลกล้ามเนื้อมากออกจากผู้ที่มีไขมันในร่างกายมาก และแยกระหว่างกลุ่มที่มีโรคอ้วนร่วมกับความเสี่ยงของโรคแทรกซ้อนออกจากกลุ่มที่อ้วนโดยไม่มีโรคร่วมไม่ได้ ดังนั้นในแง่ของการเลือกวิธีการรักษาจึงควรมีประเมินในรายละเอียดเพื่อเลือกกลุ่มผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรกซ้อนออกมา การประเมินดังกล่าวนี้ประกอบด้วยข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพและความเจ็บป่วยทั้งของผู้ป่วยเองและในครอบครัว ประวัติทางจิตวิทยาและพฤติกรรม ข้อมูลเกี่ยวกับวิถีชีวิตและกิจวัตรประจำวัน รวมไปถึงการตรวจปริมาณไขมันที่สะสมอยู่ภายในร่างกายโดยเฉพาะในอวัยวะภายในและในร่างกายส่วนบน ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ จากโรคอ้วน
  2. การรักษา ระดับความเข้มงวดของการรักษาควรขึ้นกับระดับความรุนแรงของโรคอ้วน และโรคร่วมต่าง ๆ ที่ผู้ป่วยมีรวมถึงข้อจำกัดทางร่างกายอื่น ๆ โดยทั่วไปแล้วแนวทางในการจัดการโรคอ้วนนั้นประกอบด้วย 3 ส่วนด้วยกันคือ การจัดการเกี่ยวกับพฤติกรรมการดำรงชีวิต การใช้ยา และการผ่าตัด bariatric surgery

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำรงชีวิต (lifestyle intervention) ได้แก่การปรับเปลี่ยนพฤิตกรรมการกินอาหารและการออกกำลังกายซึ่งถือเป็นสิ่งแรกที่ต้องปฏิบัติเนื่องจากเป็นการจัดการที่เสียค่าใช้จ่ายและมีความเสี่ยงน้อยที่สุด โดยควรจะมีการให้คำปรึกษาและแนะนำเกี่ยวกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกายเป็นระยะ ๆ อย่างสม่ำเสมออย่างน้อย 14 ครั้งในช่วงเวลา 6 เดือน เนื่องจากมีข้อมูลพบว่ามีประสิทธิภาพในการช่วยลดน้ำหนักตามเปล่าหมายคืออย่างน้อย 5% ของน้ำหนักตัวเริ่มต้นได้ โดยมากแล้วแพทย์มักจะสามารถให้คำแนะนำเกี่ยวกับการจัดการอาหารและการออกกำลังกายอย่างง่าย ๆ ได้ แต่มักจะไม่สามารถให้คำแนะนำที่จำเพาะหรือการจัดการระดับสูงสำหรับผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลที่เข้มงวดได้ ดังนั้นสำหรับในผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลที่มากขึ้น อาจจะต้องเข้าร่วมกลุ่มหรือโปรแกรมการลดน้ำหนักที่ออกแบบมาเป็นการเฉพาะอย่างไรก็ตามหากไม่สามารถปฏิบัติตามนี้ได้ การให้คำปรึกษาแนะนำที่น้อยครั้งกว่านี้ก็ยังคงมีประโยชน์ นอกจากนี้หากมีการใช้เทคโนโลยีเสริมอื่น ๆ เข้ามาช่วย เช่นโปรแกรมติดตามการทำกิจกรรมต่าง ๆ หรือปริมาณพลังงานที่รับประทานเข้าไป ที่สามารถเก็บข้อมูลมาใช้เพื่อทบทวนความสำเร็จของการจัดการ ก็มีส่วนช่วยทำให้โอกาสสำเร็จของการควบคุมน้ำหนักสำเร็จได้ง่ายขึ้น

Diet-Exercise.jpg

การใช้ยา (Pharmacotherapy) การใช้ยาสำหรับรักษาโรคอ้วนมีประโยชน์ที่สำคัญอยู่ 2 ประการคือ สามารถช่วยลดน้ำหนักได้มากขึ้นหากใช้ร่วมกับการออกกำลังกาย และในระยะยาวการใช้ยาสามารถช่วยทำให้น้ำหนักตัวที่ลดลงนั้นคงที่ต่อไปได้โดยไม่กลับมาอ้วนอีก โดยทั่วไปยาสำหรับการรักษาโรคอ้วนมีข้อบ่งชี้เมื่อเป็นการใช้เสริมกันกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำรงชีวิต และจะพิจารณาให้ในรายที่มีค่า BMI อย่างน้อย 30 kg/m2 ขึ้นไปหรือ BMI 27-29 kg/m2 และมีโรคร่วมอย่างน้อย 1 ชนิด ยาที่นำมาใช้ในการรักษาโรคอ้วน มีทั้งชนิดที่นำมาใช้เดี่ยว ๆ (Orlistat, Lorcaserin, Liraglutide) และชนิดยารวม (Naltrexone-bupropion, Phentermine-topiramate) รายละเอียดเกี่ยวกับยาชนิดต่าง ๆ ที่มีการนำมาใช้ มีดังตาราง

ชื่อยา กลไกการออกฤทธิ์ ขนาดที่ใช้ อาการข้างเคียงที่พบ ข้อห้ามใช้
Orlistat Pancreatic and gastric lipase inhibitor; fat malabsorption 120 mg ก่อนอาหาร อุจจาระมีน้ำมัน ท้องอืด ขับถ่ายบ่อย กลั้นอุจจาระลำบาก ตั้งครรภ์, มีภาวะลำไส้ดูดซึมอาหารผิดปกติ, cholestasis
Lorcaserin Selective 5HT2C receptor agonist; increase satiety 10 mg bid ปวด/เวียนศีรษะ คลื่นไส้ ปากแห้ง อ่อนเพลีย ตั้งครรภ์
Liraglutide GLP-1 agonist, delays gastric emptying 0.6-3.0 mg sc คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก เวียนศีรษะ ปวดท้อง ตั้งครรภ์, มีประวัติครอบครัวโรค medullary thyroid cancer หรือ MEN type 2
Phentermine-
topiramate
decrease appetite 3.75/23 mg to 15/92 mg นอนไม่หลับ ปากแห้ง ท้องผูก ชา เวียนศีรษะ ตั้งครรภ์, glaucoma, hyperthyroidism
Naltrexone-
bupropion
reduce food intake by CNS pathways 8/90 mg to 32/360 mg per day คลื่นไส้ ท้องผูก ปวดศีรษะ อาเจียน นอนไม่หลับ ปากแห้ง ถ่ายเหลว ตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ไดี โรคชัก ติดสุราหรือบุหรี่

โดยทั่วไปแล้วน้ำหนักตัวที่ลดลงด้วยการใช้ยา สามารถช่วยทำให้ความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ ของโรคอ้วนลดลงรวมถึงการช่วยลดระดับ HbA1c ในผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีเบาหวานร่วมด้วยได้เช่นกัน แต่มียาหลายชนิดที่มีผลเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ ซึ่งทำให้การควบคุมความดันโลหิตทำได้ยากขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วย

SUPS

เป็นที่น่าสังเกตว่าในปัจจุบันการใช้ยาเพื่อการลดน้ำหนักในเวชปฏิบัติยังคงมีอยู่ค่อนข้างน้อยมาก ทั้งนี้มาจากสาเหตุหลายประการได้แก่ ราคาของยาที่ยังค่อนข้างสูง หรือเป็นจากการที่น้ำหนักตัวที่ลดลงหลายครั้งมักจะคงอยู่ไม่นานหากไม่ได้มีการควบคุมน้ำหนักด้วยวิธีการอื่นร่วมด้วยอย่างสม่ำเสมอ ดังนั้นจึงทำให้ผู้ป่วยหลายรายเลือกที่จะหยุดใช้ยาหลังจากที่ให้การรักษาไปแล้วระยะหนึ่ง (ราว 12-14 สัปดาห์)

การผ่าตัด bariatric surgery นับตั้งแต่ปี 2000 เป็นต้นมามีผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีค่า BMI ตั้งแต่ 40 kg/m2 ขึ้นไปเพิ่มจำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ และจากข้อมูลการศึกษาที่พบว่าผู้ป่วยที่มีค่า BMI ตั้งแต่ 35 kg/m2 ขึ้นนั้นจะมีความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซ้อนชนิดต่าง ๆ ของโรคอ้วนสูงมาก จึงทำให้มีสัดส่วนของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาโรคอ้วนด้วยวิธีการผ่าตัดเพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจนในช่วงเวลาที่ผ่านมา การผ่าตัดชนิดนี้มีประสิทธิภาพในการลดน้ำหนักที่ดีกว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการใช้ยาอย่างชัดเจน โดยสามารถลดน้ำหนักลงได้เฉลี่ยมากถึง 15-25% ของน้ำหนักตัวเริ่มต้นได้ใน 1 ปี แต่ก็เพิ่มความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดมากขึ้นด้วย

Adjustable_Gastric_Band
Adjustable gastric banding

สำหรับในประเทศสหรัฐอเมริกา มีการผ่าตัด bariatric surgery  3 วิธีหลักคือ laparoscopic adjustable gastric banding, Roux-en-Y gastric bypass, และ vertical-sleeve gastrectomy ส่วนอีกวิธีหนึ่งคือ biliopancreatic diversion นั้น มีการนำมาใช้น้อยมาก (ราว 2% ของผู้ป่วยทั้งหมด) หลังจากผ่าตัดแล้ว ผู้ป่วยบางส่วนอาจมีน้ำหนักตัวกลับเพิ่มขึ้นอีกได้ ซึ่งโดยมากมักพบในผู้ป่วยที่ใช้วิธีการผ่าตัดแบบ laparoscopic gastric banding มากที่สุดเนื่องจากเป็นการควบคุมปริมาตรของกระเพาะอาหารเพียงชั่วคราว อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงน้อยที่สุดในบรรดาการรักษาด้วยการผ่าตัดทั้งหมด ดังนั้นจึงเป็นวิธีการที่ได้รับความนิยมเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ในปัจจุบัน

สรุป

โรคอ้วนเป็นโรคที่มีอุบัติการณ์เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ในปัจจุบันเนื่องจากสาเหตุหลายประการทั้งในแง่ของแนวโน้มที่จะมีการบริโภคอาหารพลังงานสูงเพ่ิมมากขึ้น การออกกำลังกายที่ลดลง หรือการมีอายุขัยที่มากขึ้น การมีโรคอ้วนจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ หลายด้าน ทั้งในแง่ของโครงสร้างร่างกาย และความผิดปกติทางสรีรวิทยาของร่างกาย ทำให้เกิดโรคต่าง ๆ เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคไต และโรคอื่น ๆ อีกมาก การจัดการโรคอ้วนจึงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อที่จะลดความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซ้อนเหล่านี้ โดยในการจัดการ ควรเน้นเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำรงชีวิตเป็นสำคัญ และอาจใช้การรักษาอื่น ๆ เช่นการใช้ยาลดน้ำหนัก และการผ่าตัด bariatric surgery เข้าช่วย ซึ่งพบมีหลักฐานการศึกษาหลายชิ้นที่พบว่าสามารถลดน้ำหนักลงได้อย่างมีประสิทธิภาพ และยังช่วยทำให้ความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ ลดลงได้ด้วย