5-min Medical Knowledge: Statin-induced autoimmune myopathy

เดิมทีเราทราบกันอยู่แล้วว่า ยาในกลุ่ม statins นั้นอาจทำให้เกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อจากยาเช่น มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ และมีระดับเอนไซม์ในกล้ามเนื้อ creatine kinase เพิ่มสูงขึ้นนั้นแต่พบได้ไม่บ่อย (1 ใน 10,000 คนที่ใช้ยา) เท่านั้น และสามารถหายเองได้ภายหลังจากหยุดใช้ยาแล้ว อย่างไรก็ตาม เมื่อไม่นานมานี้ได้มีรายงานเกี่ยวกับ ความผิดปกติของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นจากการใช้ยาในกลุ่ม statins ซึ่งแตกต่างไปจากความผิดปกติแบบเดิม นั่น คือ statin-associated autoimmune myopathy

โรคนี้เจอบ่อยมากไหม?

ในปัจจุบันยังไม่ทราบอุบัติการณ์ของโรค statin-associated autoimmune myopathy ที่แน่ชัดมากนัก แต่คาดว่าน่าจะมีอยู่ราว 2-3 รายต่อประชากร 100,000 รายที่มีการใช้ยาในกลุ่ม statins (น้อยกว่า statin-induced myopathy)

ลักษณะทางคลินิกเป็นอย่างไร

ผู้ป่วยอาจเริ่มมีอาการผิดปกติเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ระยะแรกภายหลังจากที่เริ่มใช้ยาหรืออาจเกิดขึ้นหลังจากมีการใช้ ยาไปแล้วนานหลายปีก็ได้ อาการผิดปกติที่มักพบเกิดขึ้นได้แก่ ปวดตามกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออ่อนแรงไม่สามารถ ลุกจากที่นั่งหรือก้าวขึ้นบันได หรือยกของหนักได้ เป็นต้น อาการเหล่านี้มักจะยังคงปรากฏอยู่ต่อไปแม้ว่าจะหยุด ใช้ยา statin ไปแล้ว ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยมักมีอาการไม่รุนแรงแต่ในบางรายก็อาจมีอาการมากได้เช่นกัน

reductioninp

กลไกการเกิดโรค

ปัจจุบันกลไกของการเกิดโรคนี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่มีการตั้งสมมติฐานว่าน่าจะเริ่มต้นจากการที่ยา statin มีผลทำให้เซลล์กล้ามเนื้อมีการบาดเจ็บและตายไป เมื่อมีการสร้างเซลล์กล้ามเนื้อใหม่จะมีเอนไซ์ม HMG-CoA reductase ในกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นมาก ซึ่งเพิ่มโอกาสที่ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติมาต่อต้านเอนไซม์นี้ ทำให้เกิดมีกระบวนการต่อต้านและอักเสบตามมา นอกจากนี้ยังพบด้วยว่าปัจจัยทางด้านกรรมพันธุ์คือคนที่มีพันธุกรรม HLA-DR11:01 จะมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าคนอื่นถึง 25-50 เท่า

Figure-1-for-web.png
กลไกการเกิด statin-associated necrotizing autoimmune myopathy (รูปจาก http://www.acnr.co.uk/2017/02/necrotising-autoimmune-myopathy/)

การวินิจฉัย

  1. การตรวจร่างกาย ผู้ป่วยโรค statin-associated autoimmune myopathy มักจะมีกล้ามเนื้ออ่อน แรงที่ส่วนต้นของแขนหรือขา (proximal muscle weakness) และมีอาการทั้งสองข้างพอ ๆ กัน
  2. ระดับของเอนไซม์ creatine kinase เมื่อทำการตรวจวัดระดับเอนไซม์ในเลือดจะพบว่าสูงขึ้นและ มักจะมากกว่า 2,000 IU/L หรือมากกว่า 10 เท่าของค่าสูงสุดในภาวะปกติ (upper limit of the normal range, 0-150 IU/L)
  3. การตรวจคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ (electromyography) จะพบว่ามีศักย์ไฟฟ้าจากกล้ามเนื้อ (motor-unit potentials) ขณะมีการกระตุ้นลดลง แต่มีศักย์ไฟฟ้าในระยะที่ไม่ถูกกระตุ้นสูงขึ้นกว่า ปกติ ซึ่งเป็นลักษณะที่แสดงว่ามีการอักเสบภายในเซลล์กล้ามเนื้อเกิดขึ้น
  4. การตรวจด้วย magnetic resonance imaging (MRI) จะพบมีการบวมของเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อได้
  5. การตรวจทางพยาธิวิทยา จะพบมีการตายของเซลล์กล้ามเนื้อ (muscle necrosis) และมีการงอก ใหม่ของเซลล์ ร่วมกับมีเซลล์การอักเสบต่าง ๆ เช่น macrophages, plasmacytoid dentritic cells แทรกตัวอยู่ในเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อโดยเฉพาะบริเวณ endomysial และ perivascular regions โดย ลักษณะทางพยาธิวิทยาดังกล่าวนี้ใช้ในการแยกโรคจากโรค polymyositis และ inclusion-body myositis ได้ โดยจะพบว่ามีเซลล์อักเสบชนิด lymphocyte หรือ rimmed vacuoles แทรกอยู่ในเซลล์ กล้ามเนื้อแต่ไม่มีการตายของกล้ามเนื้อ ในโรค polymyositis และ inclusion-body myositis ตามลำดับ
  6. การตรวจหา autoantibody ต่อเอนไซม์ HMG-CoA reductase (Anti-HMG-CoA reductase) สามารถตรวจพบได้จากในเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อ และมีความสัมพันธ์กับโรคนี้อย่างชัดเจน โดยจะพบ ในผู้ป่วยได้ถึงร้อยละ 92% และแทบจะไม่พบในผู้ที่มีโรคกล้ามเนื้ออักเสบชนิดอื่น จึงเป็นการตรวจ ที่มีส่วนช่วยในการยืนยันการวินิจฉัยอย่างมาก

โดยสรุปคือ ในผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้ ควรเจาะเลือดตรวจวัดระดับ creatinine kinase ก่อนเป็นอันดับแรก ถ้าพบว่าสูงเกินกว่า 10 เท่าของค่า upper normal limits จะเข้าได้กับภาวะนี้ ให้ผู้ป่วยหยุดใช้ยากลุ่ม statins ต่อเนื่องกันอย่างน้อย 8 สัปดาห์ แล้วดูว่าลดลงหรือไม่ หากลดลงได้เอง อาจเป็นกลุ่ม statin-induced myopathy หรือ autoimmune myopathy แต่เป็นชนิดไม่รุนแรง แต่หากหยุดยาไปนานกว่า 8 สัปดาห์แล้วยังพบว่า CK สูงกว่า 10 เท่าอยู่ ควรส่งตรวจหา anti-HMG-CoA reductase ถ้าผลพบเป็นบวก ก็สามารถให้การวินิจฉัยได้และพิจารณาให้การรักษา แต่หากมีลักษณะที่ไม่ตรงไปตรงมากับโรคนี้ ควรส่งตรวจเพิ่มเติมต่าง ๆ ข้างต้น หรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

การรักษา

ผู้ป่วยโรค statin-associated autoimmune myopathy บางรายมีอาการดีขึ้นหรือหายไปได้เองหลังจาก ที่หยุดใช้ยา statin โดยไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอื่นใดเพิ่มเติม ดังนั้นสำหรับในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการไม่รุน แรงอาจอาศัยการหยุดใช้ยาแต่เพียงอย่างเดียวก็ได้ สำหรับในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังจาก ที่หยุดยาไปแล้ว หรือแย่ลงควรได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิร่วมไปกับการหยุดยา statin

ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้ยาเพื่อการรักษาโรคนี้ แต่จากประสบการณ์ที่ผ่านมา ผู้เชี่ยวชาญแนะนำการใช้ยา prednisolone ในขนาด 1 มก.ต่อน้ำหนักตัวต่อวัน และในรายที่มีอาการรุนแรง อาจ พิจารณาใช้ยาอื่น ๆ เช่น methotrexate, azathioprine หรือ Mycophenolate mofetil ร่วมด้วยได้ สำหรับในรายที่ มีอาการรุนแรงมาก หรือไม่ตอบสนองกับการรักษาหลังจากที่ใช้ยาไปแล้ว 8-12 สัปดาห์ อาจพิจารณาใช้ยาอื่น เช่น intravenous immunoglobulin หรือ rituximab ร่วมด้วยได้ สำหรับผู้ป่วยบางรายที่อาจมีข้อจำกัดของการใช้ ยากดภูมิ หรือเป็นเบาหวาน อาจพิจารณาเลือกใช้ยา intravenous immunoglobulin หรือ rituximab เป็นตัวแรก ก็ได้

หลังจากที่ผู้ป่วยเริ่มดีขึ้นและมีกำลังของกล้ามเนื้อกลับมาเป็นปกติแล้ว ควรพิจารณาปรับลดยากดภูมิลง อย่างช้า ๆ และติดตามอาการอย่างใกล้ชิด เนื่องจากอาจมีผู้ป่วยบางรายที่กลับเป็นซ้ำหลังจากที่ปรับลดยาลง และอาจจะจำเป็นต้องใช้ยากดภูมิต่อไปเป็นเวลานาน สำหรับผู้ป่วยที่อาการต่าง ๆ ดีขึ้นแต่ผลการตรวจวัดระดับ เอนไซม์ creatine kinase กลับไม่ลดลงนั้น ในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนว่า จำเป็นต้องปรับเพิ่มยาหรือไม่ แต่สำหรับในรายที่มีระดับเอนไซม์ creatine kinase ลดลงสู่ระดับปกติแล้ว แต่แรงของกล้ามเนื้อไม่กลับมาเป็น ปกติ กรณีนี้อาจมีสาเหตุจากการที่กล้ามเนื้อมีการอักเสบอย่างรุนแรงและมีการสูญเสียการทำงานอย่างถาวร ทำ ให้เนื้อเยื่อกล้ามเนื้อถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อไขมัน ซึ่งสามารถยืนยันการวินิจฉัยได้ด้วยการตรวจ MRI

ที่มา

Mammen AL. Statin-Associated Autoimmune Myopathy. N Engl J Med. 2016 Feb 17;374(7):664–9.