แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ตรวจพบจุดผิดปกติบนภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Incidental Pulmonary Nodules) โดย Fleischner Society 2017

หลังจากที่มีการเผยแพร่แนวทางและคำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยที่ตรวจพบจุดผิดปกติบนภาพถ่ายรังสีทรวงอกโดยคณะผู้เชี่ยวชาญด้านรังสีวิทยา Fleischner Society ในปี 2005 และ 2013 ที่ผ่านมา ก็มีข้อมูลรายงานการวิจัยเกี่ยวกับโรคและการวินิจฉัยโรคของจุดผิดปกติเหล่านี้เพิ่มมากขึ้น จึงได้มีการทบทวนและปรับปรุงแนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ขึ้นมาใหม่ในปี 2017 เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเหมาะสมมากยิ่งขึ้น

ข้อควรสังเกตเกี่ยวกับ Fleischner Society guidelines 2017

ก่อนจะไปถึงคำแนะนำต่าง ๆ จะขอเพิ่มคำอธิบายเกี่ยวกับแนวทางที่ว่านี้สักเล็กน้อยเพื่อความเข้าใจที่ถูกต้องก่อนนะครับ
1. คำแนะนำนี้ใช้สำหรับกรณีที่ตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกแล้วพบความผิดปกติโดยบังเอิญและไม่มีอาการผิดปกติใด ๆ เท่านั้น คำแนะนำที่ระบุในนี้จึงเป็นระยะเวลาที่จะทำการตรวจติดตามซ้ำโดยยังไม่ต้องทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ถ้ากรณีเป็นผู้ป่วยที่มีอาการของโรคอยู่เช่น ไอเรื้อรัง ไอมีเลือดปน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ควรทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมไปเลยและไม่ควรยึดตามแนวทางนี้
2. ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไปเท่านั้น ซึ่งเป็นกลุ่มที่เริ่มมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งและต้องติดตามดู หากเป็นผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่ที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปี สาเหตุของจุดที่ตรวจพบอาจมีโอกาสเกิดจากโรคติดเชื้อหรือการอักเสบอื่น ๆ ได้มากกว่าจึงไม่ควรยึดตามแนวทางนี้เช่นกัน
3. ในผู้ป่วยที่ทราบอยู่แล้วว่าเป็นมะเร็ง ก็ไม่ควรใช้แนวทางนี้เช่นกันเพราะกลุ่มนี้มีโอกาสที่จุดที่ตรวจพบจะเป็นมะเร็งใหม่ (second primary cancer) หรือจากการกระจายของมะเร็ง (metastatic cancer) สูงมากจึงไม่ควรยึดตามแนวทางนี้เช่นเดียวกัน
4. ขนาดที่ระบุไว้ในแนวทางดังกล่าวนี้ เป็นขนาดที่วัดได้จากการตรวจ computed tomography (CT) เท่านั้น เนื่องจากจุดขนาดเล็กที่วัดจากการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกธรรมดา (chest radiography) จะไม่ชัดและมีความคลาดเคลื่อนได้สูงมาก สำหรับการวัดขนาด ให้วัดทั้งในแนวยาว (long axis) และแนวกว้าง (short axis) แล้วนำมาเฉลี่ย ปัดตัวเลขให้เป็นหน่วย มม. ที่ใกล้ที่สุด

a59385c3993fd3_TAB-measurement

เอาล่ะเพื่อเข้าใจตรงกันแล้ว ก็มาถึงคำแนะนำในการจัดการจุดในปอดเจ้าปัญหาเหล่านี้ครับ

คำแนะนำจาก Fleischner Society ในฉบับปี 2017

คำแนะนำต่าง ๆ ที่ให้มาสามารถสรุปได้ดังนี้
1. จุดผิดปกติที่ตรวจพบ ให้พิจารณาเบื้องต้นก่อนว่า เป็นจุดที่มีลักษณะเนื้อแน่น (solid nodules) หรือเป็นจุดที่ลักษณะค่อนข้างโปร่ง (subsolid nodules) เนื่องจากโอกาสในการดำเนินโรคไปเป็นมะเร็งในกรณีที่เป็น solid nodules จะมากกว่าแบบ subsolid nodules
2. ให้วัดขนาดของจุดที่ตรวจพบว่ามีขนาดเท่าใด โดยยึดตัวเลขที่ 6 มม. ถ้าจุดที่ตรวจพบมีขนาดน้อยกว่า 6 มม โอกาสที่จะเป็นมะเร็งจะค่อนข้างน้อย อาจจะไม่ต้องติดตามดูต่อเลยก็ได้ หรือติดตามดูเป็นระยะ ๆ ไม่บ่อยครั้งนักในรายที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งมาก
3. ให้นับจำนวนว่าจุดผิดปกติที่ตรวจพบนั้นมีจุดเดียวหรือหลายจุด เนื่องจากกรณีที่ตรวจพบมีหลายจุด มีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งได้มากกว่าแบบที่เจอจุดเดียว เมื่อทำการติดตามดูการเปลี่ยนแปลง ให้เลือกจุดที่มีขนาดใหญ่ที่สุดและบันทึกไว้เพื่อใช้ในการติดตาม
4. ลักษณะที่บ่งชี้ว่าเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็ง ได้แก่

  • ขนาดใหญ่ (ตั้งแต่ 6 มม. ขึ้นไป)
  • มีขอบไม่เรียบ (spiculated border)
  • ตำแหน่งที่พบจุดอยู่ที่บริเวณส่วนบนของปอด (โดยเฉพาะด้านขวา)
  • มีจำนวนหลายจุด
  • มีการเปลี่ยนแปลงที่คำนวณด้วย volume doubling time (คือระยะเวลาที่ใช้ในการเพิ่มปริมาตรของก้อนขึ้นเป็น 2 เท่าจากเดิม หรือเทียบได้กับมีเส้นผ่านศูนย์กลางเพิ่มขึ้น 26%) อยู่ระหว่าง 100-400 วัน
  • พบในผู้ที่มีโรคถุงลมโป่งพอง (emphysema) อยู่ก่อน
  • อายุมาก
  • มีประวัติสูบบุหรี่

แนวทางการติดตามผู้ป่วยกรณีพบเป็น solid nodule

  1. ถ้าขนาดที่วัดได้น้อยกว่า 6 มม. (ปริมาตรน้อยกว่า 100 มม.) ไม่ว่าจะมีจุดเดียวหรือหลายจุด โดยมากแล้วโอกาสที่จะเป็นมะเร็งนั้นมีน้อยกว่า 1% ดังนั้นโดยทั่วไปจึงไม่แนะนำให้ตรวจซ้ำเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง แต่ถ้าพบมีลักษณะที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเช่น รูปร่างของจุดคล้ายมะเร็ง ตรวจพบในบริเวณส่วนบนของปอด (upper lobe) อาจมีโอกาสเป็นมะเร็งได้ราว 1-5% ซึ่งอาจพิจารณาตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 12 เดือนต่อมา (ใช้ตัวเลขนี้เนื่องจากมีข้อมูลว่าถ้าตอนเริ่มต้นขนาดน้อยกว่า 6 มม. แม้ว่าจะเป็นมะเร็งโอกาสที่จะมีการดำเนินโรคจนเป็นอันตรายภายใน 12 เดือนก็น้อยมาก)
  2. ถ้าขนาดที่วัดได้อยู่ระหว่าง 6-8 มม. (หรือปริมาตรระหว่าง 100-250 ลบ.มม.) และพบเพียงจุดเดียว ควรตรวจ CT ซ้ำเพื่อติดตามดูการเปลี่ยนแปลงที่ 6-12 เดือน หากไม่พบการเปลี่ยนแปลงให้ตรวจซ้ำได้ทุก 18-24 เดือน (พิจารณาเลือกตัวเลขที่น้อยกว่าหากมีลักษณะเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็ง) แต่ถ้าพบหลายจุด ให้ติดตามดูภายใน 3-6 เดือน หากไม่พบการเปลี่ยนแปลงจึงเพิ่มระยะเวลาไปเป็นทุก 18-24 เดือน
  3. ถ้าขนาดที่วัดได้มากกว่า 8 มม (มากกว่า 250 ลบ.มม.) ให้ติดตามดูซ้ำเป็นระยะภายใน 3-6 เดือนไม่ว่าจะพบจุดเดียวหรือหลายจุด หากไม่พบการเปลี่ยนแปลงจึงตรวจซ้ำทุก 18-24 เดือน (ระยะเวลาการติดตามควรสั้นหากลักษณะเสี่ยงเป็นมะเร็ง)

a5905f86dedd3d_TAB-solid

แนวทางการติดตามผู้ป่วยกรณีพบเป็น subsolid nodule

สำหรับกรณีของ subsolid nodules นั้นขนาดที่ใช้ในการตัดสินใจจะแบ่งเพียง น้อยกว่า 6 มม. และตั้งแต่ 6 มม. ขึ้นไปเท่านั้น (ต่างจาก solid nodule ที่แบ่งกลุ่มที่มีขนาดตั้งแต่ 8 มม.ขึ้นไปเป็นกลุ่มต่างหาก) โดยมีแนวทางพิจารณาดังนี้

  1. พิจารณาความหนาแน่นของจุดก่อนเป็นอันดับแรก โดยแบ่งออกเป็น 2 ระดับคือ แบบที่ไม่มีส่วนที่ทึบเลย เรียกว่า ground glass nodule กับแบบมีส่วนทึบปนมาบางส่วน เรียกว่า part solid nodule

    Subsolid-nodule-demonstrating-worrisome-change-A-An-annual-computed-tomography-CT
    Ground glass nodule (ซ้าย) และ part solid nodule (ขวา)
  2. ถ้าเป็นจุดที่มีขนาดน้อยกว่า 6 มม. และพบเพียงจุดเดียว ไม่ว่าจะเป็นแบบ ground glass หรือ  part solid nodule ไม่จำเป็นต้องติดตามซ้ำ แต่ถ้าพบมีหลายจุด ควรติดตามดูซ้ำภายใน 3-6 เดือน หากไม่มีการเปลี่ยนแปลง ให้ติดตามซ้ำอีกที่ 2 ปี และ 4 ปี
  3. ถ้าเป็นจุดที่มีขนาดตั้งแต่ 6 มม. ขึ้นไป และเป็น ground glass nodule ให้ติดตามที่ 6-12 เดือน หากไม่พบการเปลี่ยนแปลงจึงติดตามซ้ำทุก 2 ปีจนครบ 5 ปี ถ้าเป็น part solid nodule จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งมากกว่า ให้ติดตามดูใน 3-6 เดือน หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงจึงตรวจซ้ำทุกปีจนกว่าจะครบ 5 ปี
  4. กรณีมีหลายจุดและมีลักษณะแตกต่างกัน ให้เลือกจุดที่มีลักษณะน่าสงสัยมะเร็งที่สุดแล้วติดตามดูตามแนวทางข้อ 2 หรือ 3

a593851a2021d7_TAB-subsolidB.png

ที่มา

  1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung ANC, Mayo JR, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017 Jul;284(1):228–43.
  2. http://www.radiologyassistant.nl/en/p5905aff4788ef/fleischner-2017-guideline-for-pulmonary-nodules.html
About Santi Silairatana 39 Articles
หมอที่ชอบงานเขียน วรรณกรรม การอ่าน และภาษา ไม่น้อยไปกว่าความรักในงานด้านการแพทย์ ผสมกันออกมาเป็นการรวบรวมสิ่งที่ได้เห็น ได้อ่าน หรือได้เรียนรู้ มาเล่าสู่กันฟัง