การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง (Subarachnoid Hemorrhage)

ภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage) โดยไม่มีประวัติการได้รับการบาดเจ็บที่บริเวณศีรษะมาก่อน ราวร้อยละ 80 มีสาเหตุมาจากการแตกของหลอดเลือดในสมองที่เกิดการโป่งพอง (intracranial aneurysm) ส่วนสาเหตุอื่น ๆ ที่อาจพบได้มักจะมาจากการสร้างหลอดเลือดผิดปกติ (vascular malformation) หรือจากการอักเสบของหลอดเลือด (vasculitis) มีส่วนน้อย (ประมาณร้อยละ 10) ไม่พบความผิดปกติของหลอดเลือดในสมอง ภาวะนี้มักจะในกลุ่มคนอายุน้อยมากกว่าผู้สูงอายุ และมีความสำคัญมากเนื่องจากมักทำให้เกิดความพิการหรือความผิดปกติถาวรได้ถึงประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยทั้งหมด ซึ่งทำให้สูญเสียคุณภาพชีวิตอย่างมาก

โรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง (Intracranial aneurysms)

การโป่งพองของหลอดเลือดในสมอง เกิดขึ้นได้ประมาณ 1-2% ของประชากร ตำแหน่งที่เกิดการโป่งพอง มักจะเป็นจุดที่หลอดเลือดแดงมีการแยกสาขาออกจากกัน เนื่องจากเป็นบริเวณที่ได้รับแรงเซาะหรือกระทบจากกระแสเลือดอยู่ตลอดเวลา ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้ได้แก่ ผู้ที่มีประวัติภาวะนี้ในครอบครัว (โดยเฉพาะอย่างยิ่งตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป) มีโรคที่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue disorders) เช่น Ehler-Danlos syndrome และในผู้ป่วยโรค polycystic kidney disease ส่วนความเสี่ยงที่จะเกิดการแตกของหลอดเลือดที่โป่งพอง ได้แก่ เชื้อชาติ (กลุ่มคนผิวดำและละติน) การมีความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ มีการใช้ยาในกลุ่ม sympathomimetic drugs และการมีขนาดของ aneurysm ใหญ่กว่า 7 มม.ขึ้นไป

Cerebral_aneurysm_NIH
Intracranial aneurysm

อุบัติการณ์ของการเกิดเลือดออกจากหลอดเลือดสมองโป่งพองนั้น มีความแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษาตั้งแต่ 2.0 รายต่อประชากร 100,000 รายในประเทศจีน ไปจนถึง 22.5 รายต่อประชากร 100,000 รายในประเทศฟินแลนด์ ทั้งนี้อาจเป็นการความถี่ของการตรวจค้นในแต่ละพื้นที่ และเนื่องจากในปัจจุบันการตรวจสมองด้วยวิธี computed tomography (CT) และ magnetic resonance imaging (MRI) เพิ่มมากขึ้นจึงทำให้สามารถตรวจพบภาวะนี้ได้บ่อยกว่าแต่ก่อน สำหรับในประเทศสหรัฐอเมริกา ข้อมูลอุบัติการณ์ของโรคในปี 2003 อยู่ที่ 14.5 รายต่อประชากร 100,000 รายต่อปี ภาวะนี้พบได้บ่อยในกลุ่มผู้หญิงและพบได้มากขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น และมากสุดในช่วงวัย 40-50 ปี

เมื่อหลอดเลือดในสมองที่โป่งพองเกิดการแตก เลือดจะออกมาจากหลอดเลือดแดงเข้าสู่ชั้นเยื่อหุ้มสมองส่วน subrachnoid space และเกิดการสะสมแรงดันในบริเวณดังกล่าวเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ จนเท่ากับแรงดันภายในหลอดเลือดแล้วและมีการสร้างลิ่มเลือดขึ้นแล้วภาวะเลือดออกจึงจะหยุดลง ดังนั้นการมีเลือดออกจากหลอดเลือดเหล่านี้จึงสร้างผลกระทบกับสมองได้มาก และมีผู้ป่วยถึงร้อยละ 25-50 ที่เสียชีวิตจากภาวะนี้

อาการและอาการแสดงของภาวะ subarachnoid hemorrhage

ลักษณะอาการที่เด่นชัดเมื่อเกิดมีเลือดออกจากหลอดเลือดในสมองคือ อาการปวดศีรษะซึ่งมักจะรุนแรงมากและเกิดขึ้นอย่างทันที อาการปวดมักจะเพิ่มขึ้นจนถึงจุดสูงสุดภายในเวลาไม่กี่วินาที (จึงมักจะถูกเรียกว่า thunderclap headache) ผู้ป่วยราวร้อยละ 10-40 อาจเริ่มมีอาการปวดศีรษะนำมาก่อนคล้ายสัญญาณเตือน (“sentinel” headache) ก่อนเกิดมีเลือดออกจริงประมาณ 2-8 สัปดาห์ซึ่งมักจะเกิดจากการเริ่มมีเลือดรั่วออกมาจากหลอดเลือด ผู้ป่วยที่มีเลือดออกอาจให้ประวัติการทำกิจกรรมที่หนักหรือมีความเครียดในช่วงที่เกิดอาการก็ได้ แต่โดยมากแล้วสามารถเกิดภาวะเลือดออกได้แม้จะเป็นการทำกิจกรรมในชีีวิตประจำวัน อาการและอาการแสดงอื่น ๆ ที่อาจพบร่วมด้วย ได้แก่อาการคลื่นไส้ อาเจียน ตาสู้แสงไม่ได้ (photophobia) คอตึงแข็ง (neck stiffness) มีความผิดปกติของระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurologic deficits) และในบางรายอาจมีอาการหมดสติชั่วคราวได้ สำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกอย่างรุนแรงอาจพบมีระดับความรู้สึกตัวที่ลดลงไปจนถึงโคม่าได้ซึ่งระดับความผิดปกติของอาการและอาการแสดงเมื่อแรกวินิจฉัยที่มาก บ่งบอกถึงแนวโน้มการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

เนื่องจากอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นจาก subarachnoid hemorrhage นั้นมักจะพบได้เพียงร้อยละ 1 ของผู้ป่วยทั้งหมดที่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดศีรษะ ดังนั้นผู้ป่วยภาวะนี้มักจะถูกวินิจฉัยเป็นโรคหรือความผิดปกติอื่นที่พบได้บ่อยกว่าเช่นไมเกรน (migraine) หรืออาการในกลุ่ม funtional headache อื่น ๆ ที่ไม่จำเป็นต้องทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดความพิการหรือเสียชีวิตได้มากจากการไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องทันเวลา ดังนั้นจึงควรนึกถึงและสงสัยภาวะนี้เอาไว้เสมอหากผู้ป่วยมีลักษณะอาการหรืออาการแสดงที่เข้าได้

แนวทางในการดูแลรักษาภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง

การตรวจประเมินผู้ป่วย

เมื่อผู้ป่วยมาถึงมือแพทย์ เป้าหมายแรกของการรักษาคือการพยายามลดโอกาสของการเกิดและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการมีเลือดออกโดยเฉพาะในแง่ของการทำงานของสมองให้ได้มากที่สุด โดยขั้นต้นควรให้ดูแลทางเดินหายใจให้เปิดโล่งและมีระบบไหลเวียนเลือดทำงานที่เป็นปกติ ควบคุมและป้องกันอาการชัก จากนั้นจึงพิจารณาทำการตรวจวินิจฉัยในขั้นตอนต่อไป

Grading system ที่ใช้ในการประเมินผู้ป่วย ในปัจจุบันมีการเสนอ grading system สำหรับใช้ในการประเมินผู้ป่วย subarachnoid hemorrhage เอาไว้หลายแบบซึ่งโดยมากแล้วจะพยายามหาความสัมพันธ์เชื่อมโยงระหว่างอาการและอาการแสดงเมื่อแรกวินิจฉัยกับการพยากรณ์โรคหลังการรักษาเป็นสำคัญ รูปแบบของ grading system ที่นิยมใช้อยู่ในปัจจุบันมี 2 แบบคือ World Federation of Neurosurgical Societies classification และ Hunt-Hess classification ซึ่งทั้งสองแบบให้ความสำคัญกับความรุนแรงของการเกิดความผิดปกติที่สมอง (encephalopathy) มากที่สุด ส่วนความผิดปกติอื่นที่นำมาใช้ในการประเมินร่วมกันได้แก่ ความผิดปกติของระบบประสาทเฉพาะที่หรืออาการแขนขาอ่อนแรง อาการคอแข็ง (nuchal rigidity) เป็นต้น

ตารางที่ 1 Hunt-Hess classification สำหรับการประเมิน subarachnoid hemorrhage

ระดับ (Grade) เกณฑ์ในการวินิจฉัย
I ไม่มีอาการผิดปกติ หรือมีอาการปวดศีรษะและมีอาการคอแข็งเล็กน้อย
II มีอาการปวดศีรษะปานกลางถึงมาก คอแข็ง แต่ไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาทอื่นยกเว้นส่วนของเส้นประสาทสมอง (cranial nerve)
III ซึมลง สับสน หรือมีความผิดปกติของระบบประสาทเฉพาะที่เล็กน้อย
IV ซึมลงมาก มีอาการแขนขาอ่อนแรงครึ่งซีกระดับปานกลางถึงมาก
V ไม่รู้สึกตัวหรือโคม่า ตรวจพบ decerebrate rigidity, moribund appearance

ตารางที่ 2 World federation of Neurosurgical Societies classification

ระดับ (Grade) Glasgow coma scale (GCS) Motor deficit
I 15
II 14-13
III 14-13
IV 12-7 ±
V 6-3 ±

การตรวจทางรังสีวิทยา การตรวจขั้นต้นที่จำเป็นในการวินิจฉัยได้แก่ การตรวจ CT สมองโดยไม่ฉีดสารทึบแสง การตรวจด้วยวิธีนี้มีความไวมากถึง 100% ภายใน 3 วันแรกหลังเกิดโรค แต่จะลดลงเหลือประมาณ 50% หลังจากเกิดโรคไปแล้ว 5-7 วัน บางรายอาจพบมีก้อนเลือด (hematoma) หรือมีน้ำในสมอง (hydrocephalus) ร่วมด้วยได้ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรีบให้การรักษาโดยการผ่าตัดในทันที สำหรับในรายที่ลักษณะอาการและอาการแสดงเข้าได้ชัดเจนหรือยังมีข้อสงสัยแต่ผลการตรวจ CT ไม่พบความผิดปกติ ควรทำการตรวจเพิ่มเติมในขั้นต่อไป

การเจาะเก็บน้ำไขสันหลัง (lumbar puncture) เป็นวิธีการหนึ่งที่มีการนำมาใช้เพื่อการวินิจฉัย โดยการตรวจหาเม็ดเลือดหรือลักษณะแบบ xanthochromia ในน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (Cerebrospinal fluid) แต่ในระยะหลังการทำ lumbar puncture เพื่อการวินิจฉัยเลือดออกในกรณีที่การตรวจ CT ไม่พบความผิดปกตินั้นลดลงไปมากเนื่องจากมีการตั้งข้อสังเกตว่าวิธีการนี้ไม่มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยชัดเจน และมีข้อมูลว่าการตรวจด้วย MRI ด้วยเทคนิค fluid-attenuation inversion recovery, proton density, และ gradient-echo sequences นั้นมีความไวต่อการตรวจหาสาร heme ที่อยู่ใน CSF กว่ามาก

cns472.jpg
Aneurysm ที่ตรวจพบด้วยวิธี digital subtraction angiography

สำหรับการตรวจหาการโป่งพองของหลอดเลือดในสมองนั้น ปัจจุบันแนะนำการตรวจด้วย CT angiography ซึ่งจะสามารถตรวจพบได้ทั้งก้อนเลือดที่คั่งอยู่ในเนื้อสมองซึ่งอาจจะต้องรีบให้การรักษาด้วยการผ่าตัด และการตรวจหาหลอดเลือดจุดที่ผิดปกติ ด้วยเทคนิคดังกล่าวนี้จะสามารถตรวจหาหลอดเลือดที่โป่งพองขนาดตั้งแต่ 2 มม. ขึ้นไปได้ อย่างไรก็ตามในกรณีที่ภายในจุดที่เกิดการโป่งพองนั้นหากมีลิ่มเลือดก่อตัวอยู่ภายในก็อาจทำให้ตรวจไม่พบก็ได้ เทคนิคอื่น ๆ ที่อาจนำมาใช้ร่วมกับการตรวจ CT angiography ได้แก่การทำ digital subtraction angiography และเทคนิคการสร้างภาพในแบบสองมิติและสามมิติ (2-dimensional and 3-dimensional reconstruction) ซึ่งช่วยเพิ่มความไวในการตรวจวินิจฉัยให้มากขึ้นอย่างมาก และสามารถนำข้อมูลไปใช้ในการวางแผนการรักษาต่อไปได้

การรักษาทางยาเพื่อป้องกันความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกซ้ำ

ผู้ป่วยที่เกิดมีเลือดออกซ้ำ มีโอกาสในการเสียชีวิตหรือมีความพิการมากกว่าผู้ป่วยที่มีเลือดออกเพียงครั้งเดียวอย่างมาก โดยผู้ป่วยที่มีเลือดออกครั้งแรกจะมีโอกาสเกิดเลือดออกซ้ำภายใน 24 ชั่วโมงแรกราว 4-14% และความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกซ้ำจะยังสูงต่อไปได้อีกถึง 30 วันหากยังไม่ได้รับการรักษา การรักษาที่อาจพิจารณาให้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้แก่

  1. ยาลดความดันโลหิต เนื่องจากมีข้อมูลพบว่าโรคความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิดเลือดออกซ้ำ แต่ในปัจจุบันระดับความดันโลหิตเป้าหมายในการรักษาเพื่อป้องกันการมีเลือดออกซ้ำยังไม่เป็นที่กำหนดแน่ชัดเนื่องจากไม่ได้มีข้อมูลจากการศึกษาวิจัยที่ชัดเจน
  2. ยาต้านการสลายลิ่มเลือด (antifibrinolytic drugs) อาจช่วยทำให้ลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแล้วคงอยู่ต่อไปได้อีก ซึ่งจะช่วยลดโอกาสในการเกิดเลือดออกซ้ำได้ จากการศึกษาแบบ randomized controlled trial พบว่าผู้ป่วยได้รับยา antifibrinolytics มีเลือดออกซ้ำราวร้อยละ 2 เทียบกับร้อยละ 11 ในกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา อย่างไรก็ตามไม่พบว่าการรักษาด้วยวิธีินี้จะทำให้ผลการรักษาโดยรวมเปลี่ยนแปลงไปจากการไม่ให้ยา ดังนั้นจึงอาจพิจารณาให้ในเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการให้ลิ่มเลือดคงอยู่ได้นานขึ้นในระหว่างที่กำลังรอให้การรักษาจำเพาะ และในระหว่างการรักษาควรเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาเช่นการมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำที่ขา (deep vein thrombosis) และ delayed cerebral ischemia เป็นต้น
  3. การให้ยากันชัก อาการชักนั้นพบได้บ่อยราว 20% ในผู้ป่วย subarachnoid hemorrhage โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอยู่ในเนื้อสมอง ซึ่งอาการชักอาจมีผลทำให้การไหลเวียนเลือดผิดปกติและอาจกระตุ้นทำให้มีเลือดออกซ้ำได้มากขึ้น อย่างไรก็ตามในแง่ของการใช้ยากันชักในผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็ยังไม่ได้มีข้อมูลชัดเจน และยังไม่ได้มีคำแนะนำให้ใช้ยากันชักเพื่อป้องกันอาการชักในผู้ป่วยทุกราย

การรักษาหลอดเลือดโป่งพองในสมองที่แตก

จากข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการรักษาหลอดเลือดที่มีการโป่งพองและแตกเป็นการรักษาที่มีความปลอดภัยและมีประโยชน์มากในแง่ของการป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำแต่ควรทำโดยแพทย์ที่มีความชำนาญและประสบการณ์ในการรักษา วิธีการในการรักษาที่ใช้ได้แก่ การผ่าตัด open surgical clipping และการทำหัตถการ endovascular aneurysm obliteration

Open surgical clipping การรักษาด้วยวิธีนี้จำเป็นต้องมีการผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ (craniotomy) โดยมีการใช้กล้องจุลทรรศน์เข้าช่วยเพื่อเปิดแยกเยื่อหุ้มสมองส่วน subarachnoid space และโยกส่วนของฐานสมองให้สามารถเห็นได้ชัด หลังจากที่พบจุดโป่งพองของหลอดเลือดแล้วจึงใช้คลิปที่ทำจาก titanium หนีบที่บริเวณก้านของจุดที่โป่งเพื่อให้ส่วนปลายที่โป่งพองแฟบลงแต่ยังสามารถให้เลือดไหลเวียนผ่านหลอดเลือดส่วนที่ปกติไปได้

Endovascular aneurysm obliteration เป็นการทำหัตถการผ่านหลอดเลือดโดยใช้สายสวนสอดเข้าทางหลอดเลือด (นิยมผ่านทาง femoral artery ที่บริเวณขาหนีบ) ไปยังสมองและนำทางด้วย fluoroscope ไปหยุดอยู่เส้นเลือดก่อนถึงจุดโป่งพอง (parent artery) จากนั้นจึงใช้สายสวนขนาดเล็ก (microcatheter) ผ่านเข้าไปในจุดที่โป่งพอง แล้วสอดขดลวดโลหะ (metal coils) เข้าไปภายใน ขดลวดโลหะจะทำให้เลือดที่ไหลเวียนผ่านเข้าไปในจุดที่โป่งพองหยุดลง และกระตุ้นให้เกิดการสร้างลิ่มเลือดขึ้นภายในทำให้จุดโป่งพองนี้อุดต้น และไม่เกิดเลือดออกซ้ำได้

endovascular.jpg
Endovascular aneurysm coiling

การศึกษาเปรียบเทียบการรักษาแต่ละวิธีข้างต้น ได้แก่การศึกษา International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) และ Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT) พบว่าการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดมีโอกาสสำเร็จในการอุดหลอดเลือดส่วนที่โป่งพองได้ดีกว่าและคงทนอยู่ได้นานกว่าการรักษาผ่านหลอดเลือด แต่ในแง่ของ functional outcomes 1 ปีหลังการรักษา พบว่าการทำหัตถการผ่านหลอดเลือดให้ผลที่ดีกว่าการผ่าตัด ในทางปฏิบัติแล้ว การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดอาจเป็นทางเลือกที่ดีกว่าหากทำในผู้ป่วยดังต่อไปนี้คือ
1) ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางระบบประสาทเกิดขึ้นแล้ว
2) มีภาวะความดันภายในกระโหลกศีรษะ (increased intracranial pressure) เพิ่มขึ้น
3) มีหลอดเลือดโป่งพองในตำแหน่งที่มองเห็นได้ยากด้วยการตรวจ angiography
4) จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด revascularization และ bypass ร่วมด้วย
5) เป็นผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี ที่มีหลอดเลือดโป่งพองเกิดขึ้นในบริเวณ anterior circulation ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำต่อไปได้นาน

การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง

ภาวะหลอดเลือดสมองหดเกร็งและสมองขาดเลือด ภาวะหลอดเลือดสมองหดเกร็ง (vasospasm) สามารถพบได้ราวร้อยละ 70 ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง โดยมักจะเริ่มพบมีความผิดปกติเกิดขึ้นราววันที่ 3-4 หลังเกิดเลือดออกและสูงสุดในวันที่ 7-10 จากนั้นจึงค่อย ๆ ลดลงจนหายไปใน 14-21 วัน ส่วนภาวะสมองขาดเลือดในระยะหลัง (delayed cerebral ischemia) เป็นความผิดปกติของระบบประสาทเฉพาะที่ที่พบได้ราว ⅓ ของผู้ป่วยทั้งหมด โดยมักจะเกิดขึ้นในช่วง 4-14 วันหลังจากมีเลือดออกและเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตและความพิการที่สำคัญมากในผู้ป่วยกลุ่มนี้

ข้อมูลหลักฐานที่ผ่านมาพบว่าการเกิด vasospasm และ delayed cerebral ischemia นี้เป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือดและระบบประสาทหลายอย่างแต่การเกิด vasospasm อาจไม่ได้เป็นสาเหตุของ cerebral ischemia เสมอไป เนื่องจากมีข้อมูลการศึกษาที่พบว่ายา nimodipine ซึ่งสามารถช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะ delayed cerebral ischemia นั้น ไม่ได้ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดในส่วนที่เกิด vasospasm และการรักษาที่ทำให้ภาวะ vasospasm ลดลงนั้น กลับไม่ได้ช่วยทำให้โอกาสในการเกิด cerebral ischemia ลดลง ดังนั้นอาจมีปัจจัยอื่นที่มีความเกี่ยวข้องเชื่อมโยงกัน และยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

ในปัจจุบันในแง่ของการป้องกันภาวะ delayed cerebral ischemia นั้น หลักฐานจาก Cochrane review แนะนำการใช้ยา nimodipine ชนิดรับประทานตั้งแต่แรกวินิจฉัยไปจนถึง 21 วัน เนื่องจากสามารถลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนลงได้ราว 1 ใน 3 นอกจากนี้ควรดูแลให้ระบบไหลเวียนเลือดและมีระดับ hemoglobin มากเพียงพอ แต่ไม่ควรมากเกินและไม่ควรทำ balloon angioplasty เพื่อรักษาภาวะ vasospasm

สำหรับในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลงอยู่ก่อน การตรวจร่างกายเพื่อค้นหาภาวะ delayed cerebral ischemia อาจทำได้ยาก กรณีนี้อาจพิจารณาทำการตรวจด้วยวิธี transcranial Doppler ultrasonography ซึ่งจะสามารถตรวจพบ vasospasm หรือการตรวจ perfusion CT scan เพื่อค้นหาตำแหน่งของการเกิด ischemia แทนได้ และหากพบมีความผิดปกติ ควรให้การรักษาโดยให้สารน้ำทางหลอดเลือดให้มากขึ้น ร่วมกับการใช้ยาในกลุ่ม alpha-adrenergic agents เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังสมอง

ภาวะน้ำคั่งในช่องสมอง (hydrocephalus) พบได้ประมาณ 15-85% แต่ส่วนใหญ่แล้วมักจะไม่รุนแรงและไม่มีความสำคัญทางคลินิกชัดเจน อาการอาจเกิดได้อย่างรวดเร็วหรือช้ากินเวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ได้ จึงต้องสงสัยไว้เสมอในรายที่มีอาการแย่ลงหลักจากที่ดีขึ้นแล้วในระยะแรก ในรายที่เกิดมีอาการรุนแรงเช่นทำให้ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ควรให้การรักษาโดยใส่ external ventricular drain ซึ่งสามารถทำให้อาการทางระบบประสาทดีขึ้นได้ ในบางรายที่มีอาการต่อเนื่องนานหรือเรื้อรัง (พบได้ราว 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่เกิด acute hydrocephalus) อาจพิจารณาเลือกใส่ ventriculoperitoneal shunt ได้

สรุป

ภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง เป็นภาวะที่มีความสำคัญเนื่องจากสามารถทำให้เสียชีวิตหรือมีความพิการได้ สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นจากการโป่งพองของหลอดเลือดในสมองและมีเลือดออกจากจุดที่โป่งพอง หลังจากที่เกิดเลือดออกแล้ว ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกซ้ำจะยังคงสูงอยู่ได้ถึง 30 วันแรกดังนั้นผู้ป่วยจึงควรได้รับการตรวจและรักษาการโป่งพองของหลอดเลือดดังกล่าวเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ วิธีการในการรักษาอาจทำได้ทั้งการผ่าตัด และการทำหัตถการด้วยสายสวนผ่านหลอดเลือด ทั้งนี้การผ่าตัดอาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสมกว่าในผู้ป่วยเฉพาะราย