สรุปแนวทางปี 2017 สำหรับการควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานโดย ADA

ผู้ป่วยโรคเบาหวานจำนวนมากมักจะป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วยซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาร่วมกันเนื่องจากทั้งสองภาวะนั้นเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดเช่นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมอง สมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา (American Diabetes Association) จึงเผยแพร่แนวทางปฏิบัติใหม่เพื่อใช้ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงล่าสุดเมื่อเดือนสิงหาคมที่ผ่านมา

โดยมีคำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยดังต่อไปนี้

  1. ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายควรได้รับการตรวจวัดความดันโลหิตทุกครั้งที่มารับการตรวจ และในกรณีที่เป็นการตรวจประเมินในครั้งแรก หรือหลังจากที่มีการปรับให้ยาลดความดันโลหิต ควรทำการตรวจวัดความดันโลหิตในท่ายืนร่วมด้วยเสมอ เพื่อค้นหาและเฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า (orthostatic hypotension) หลังจากได้รับยาลดความดันโลหิต
  2. สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เป้าหมายของการควบคุมความดันโลหิตควรกำหนดไว้ไม่เกิน 120-130/80 มม.ปรอทหากสามารทำได้ ทั้งนี้อาจพิจารณาปรับเป้าหมายให้เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายตามปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ของผู้ป่วยที่มีร่วมด้วยเปรียบเทียบกับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ส่วนข้อมูลที่แนะนำให้ควบคุมความดันโลหิตให้ systolic BP น้อยกว่า 120 มม.ปรอทนั้น หลักฐานการศึกษาที่ออกมาพบว่าไม่ได้มีผลเปลี่ยนแปลงการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่มีข้อมูลว่าอาจมีภาวะแทรกซ้อนกจากการรักษาเช่นความดันโลหิตลดต่ำเกินไป เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ หรือมีค่า serum creatinine เพิ่มขึ้นได้จึงไม่แนะนำ
  3. ควรเน้นย้ำให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดำรงชีวิต ได้แก่ การควบคุมปริมาณเกลือในอาหารที่รับประทาน ประมาณพลังงานจากอาหารที่ได้รับ การลดน้ำหนัก การออกกำลังกายหรือเสริมการทำกิจกรรรมประจำวัน และการนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอเนื่องจากมีผลกระทบอย่างชัดเจนต่อการควบคุมความดันโลหิต

    pexels-photo-128388

  4. ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำในการตรวจวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้านเป็นประจำสม่ำเสมอ และควรนำผลการตรวจวัดที่ได้ดังกล่าวมาแจ้งให้แพทย์หรือพยาบาลได้ทราบเป็นครั้งคราวด้วยเพื่อเป็นข้อมูลสำหรับการปรับเปลี่ยนการรักษาให้มีความเหมาะสมยิ่งขึ้น
  5. ในส่วนของยาที่แนะนำให้ใช้สำหรับควบคุมความดันโลหิต ในกรณีที่ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 140/90 ถึง 159/99 มม.ปรอท สามารถเริ่มต้นด้วยยาชนิดเดียวได้ และหากความดันโลหิตยังสูงกว่าระดับเป้าหมายเกินกว่า 20/10 มม.ปรอท ควรพิจารณาใช้เป็นยาแบบ single pill combinations เช่น renin-angiotensin system blockers/calcium-channel blockers หรือ RAS blockers/diuretics เป็นต้น แต่ไม่แนะนำการใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitors ร่วมกับ angiotensin-receptor blockers (ARBs) ร่วมกัน
  6. สำหรับในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต กล่าวคือมีค่า urine albumin-to-creatinine ratio ตั้งแต่ 30 mg/g creatinine ขึ้นไป ยาชนิดแรกที่แนะนำในการรักษาได้แก่ยาในกลุ่ม ACE inhibitors หรือ ARB และควรมีการติดตามการทำงานของไตอย่างสม่ำเสมอหลังจากให้การรักษา

    ADA algorithm

  7. ในกรณีที่ผู้ป่วยยังคงมีระดับความดันโลหิตสูงกว่า 140 มม.ปรอทแม้จะได้รับยาลดความดันโลหิตอย่างน้อย 3 ชนิดแล้ว (ได้แก่ ยาขับปัสสาวะและยาอื่น ๆ อีกอย่างน้อย 2 ชนิด) ควรส่งต่อเพื่อรับการประเมินและให้การรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญต่อไป

ที่มา:

de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, et al. Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Sep 1;40(9):1273–84.